9月16日，国家卫健委于北京召开专题新闻发布会，介绍患者安全工作成效相关情况。中日友好医院院长孙阳和重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝就“医疗质量安全不良事件报告制度”进行了解读说明。孙阳与肖明朝均认为，医院应鼓励医务人员报告所遇到的差错，包括对病人造成损害以后产生的不良事件，这样才能尽早分析发现医院系统的隐患和漏洞，并及时修正和改进，避免其他患者再受到伤害，也避免其他医务人员再犯同样错误。
据天津市中心妇产科医院陈蕾伊的《医疗不良事件报告制度的实践与探索》一文，医疗不良事件是指在医疗机构在运行过程中或医务人员在医疗活动中发生的，对医疗事故的发生具有潜在风险的不良危险因素和事件。上述论文认为，医疗不良事件的发生不但会造成医疗机构的社会评价降低，而且会给患者及其家属带来身体或心理的重大损失。
▲国家卫健委于北京召开专题新闻发布会
另据公开报道，目前医疗不良事件的管理已经逐步发展为全球性问题，世界各国都在寻求可行性对策，比如英国、瑞典、丹麦、美国和澳大利亚等国目前均建立了相应的“医疗不良事件报告系统”。
今日（9月16日），中日友好医院院长孙阳在发布会上介绍说，去年中日友好医院建立了医疗质量（安全）不良事件报告制度及院内上报信息系统，优先改善患者身份识别，药物使用，围术期管理等重点领域的患者安全管理工作，最大程度减少不良事件发生。重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝也介绍说，重庆医科大学附属第一医院也建立了不良事件报告系统，进行根因分析，将从系统上持续改进措施。
“患者安全里，有一个很重要的学习方法，就是从错误中学习。这也是借鉴航空、核电等其他行业而来。以前错误不分享和学习，今后就可能会犯同样的错误。”重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝在介绍“医疗不良事件报告系统”时解释说，建立该制度以后，医院要鼓励医务人员去报告，具体分为两种情况：一种情况是必须报告，也就是强制性报告；另一种情况则是自愿报告，“我们更加提倡自愿报告，如果你发现了安全隐患，那就报告上来，然后我们会去分析，解决和预防，这样才能从根源上杜绝问题。这是一个重要机制。”
“以前都是惩罚性文化，犯了错就要惩罚的。后来发现这种方法不奏效，因此我们要施行非惩罚性文化。”肖明朝说，问题上报以后的惩罚不是重要的，重要的是分享错误，然后分析责任，最后再回到对事件本身的处理上，“现在的文化，其实是回归到对事情更加公正的处理上，要回归事情的本质，我们应该从实事求是的从中学习，同时要引以为鉴，不要犯同样的错误。”
中日友好医院院长孙阳表示，从今年的情况来看，上报系统的报告数量比往年的明显增加了，这反而说明医院在营造良好患者安全文化方面其实起到了一些作用，“我们讲患者安全，首先以患者为中心，强调系统误差是产生差错的主要原因。”孙阳表示，为了更好地提早发现系统中的误差，医院鼓励医务人员报告他所遇到的差错，包括对病人造成损害以后产生的不良事件。
中日友好医院院长孙阳指出，医院建立报告系统，是希望能从错误，失败中学习，改进我们的系统，“有一个非常重要的前提，绝大部分差错是由于系统误差造成的，所以我们特别关注系统的改进。”孙杨认为，系统的漏洞缺陷需要广大医务人员包括患者提早发现并报告，然后才能进行改进。
“对于主动报告的，我们不会处罚。我们的处罚往往是针对瞒报的：明明犯了错误，对病人造成了损害，却不报告，结果造成其他医务人员重复发生类似错误，或者造成其他患者重复类似发生损害，对于这种行为我们是不容忍的，我们是一定要进行处罚的。”孙阳在总结时表示。
红星新闻记者 严雨程 范旭 北京报道
编辑 官莉
