日前,四川省医疗保障局曝光2021年第二期典型案件,共11例。
红星新闻记者注意到,11例案件均涉及违规结算医保基金。其中,既有通过挂床住院、虚记诊疗项目等手段违规结算医保基金,也有参保人员通过伪造票据违规结算医保基金,还有药店通过为非医保定点机构提供费用结算的方式违规结算医保基金。
针对这些违规结算医保基金的行为,各市州医保局在追回医保基金、处以罚款的同时,对部分违规的药店、诊所处以三年内不得重新申请医保定点的处罚,并将部分线索移交公安机关立案侦查或进一步侦办。
此次曝光的案件中,有4例涉及诊疗项目虚记或虚增,其中,泸州市江阳区医保局根据举报线索调查核实,泸州川蓝康复专科医院自2018年1月至11月期间,存在为患者办理挂床住院、虚记诊疗项目套取医保基金等违法违规行为,涉及医保基金8318.37元。医保部门给予泸州川蓝康复专科医院行政罚款人民币24955.11元的行政处罚,并移交公安机关立案侦查。
还有多例案件提到,有药店通过为非医保定点机构提供费用结算的方式违规结算医保基金。其中,遂宁市船山区医保局日常巡查发现,遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店自2020年12月至被医保部门查处止,违规为非定点零售药店遂宁爱心药业连锁康年店提供医保费用结算,涉及医保基金5692.50元。医保部门依据协议约定,追回遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店违规结算医保基金,解除与该药店签订的医保协议,且3年内不得申请医保定点。
除医疗机构违规外,此次还曝光了参保人员伪造票据违规结算医保基金的案例。九寨沟县医保部门根据外单位提供的疑点线索调查核实,九寨沟县漳扎镇参保居民王X明患慢性疾病长期住院治疗,同时参加阿坝州城乡居民基本医疗保险和成都市城镇职工基本医疗保险。自2017年10月起,王X明在成都市联网刷卡结算城镇职工医保待遇后,又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张向九寨沟县医保部门申请报销城乡居民医保待遇,涉及骗取医疗保障基金共计620938.3元。目前,九寨沟县医保部门已将该案移交公安机关侦办。
红星新闻记者 叶燕 王培哲
编辑 谭王雨