2022年9月28日20时13分许
山西省永济市山西彩凤农业开发有限公司
从6号向8号果品保鲜库转运货物作业中
发生一起钢结构分层载重平台坍塌事故
导致4人死亡、5人受伤
直接经济损失约580万元
近日
山西省应急管理厅公布了事故调查报告
经调查认定
山西彩凤农业开发有限公司“9·28”坍塌事故
是一起因违规作业造成的较大生产安全责任事故
事故发生经过
2022年9月28日9时许,朱双贵、钟建康和雇佣的12名临时工共计14人开始倒库作业。其中,朱双贵带领11名员工(王卜雅、高智强、张军艳、王红革、王红军、周丽霞、张俊芳、张建平、平云峰、许武生、平建胜)在6号库内进行倒库,钟建康带领1名员工(钟佑蕾)在库外辅助作业。
11时许,钟建康指派王卜雅带领7名员工(高智强、张军艳、王红革、王红军、周丽霞、张俊芳、张建平)进入8号库载重平台二层进行撒药、封口作业。
13时许,在8号库载重平台二层南边作业的员工感觉作业平台下沉,随后通过6号保鲜库升降机全部撤出(注:6号保鲜库与8号保鲜库共用一套升降机,互相联通)。检查发现8号保鲜库一层西南侧一根立柱发生弯曲、且弯曲度较大,王卜雅便将这一情况报告给钟建康,钟建康立即向朱双贵做了汇报。
15时许,朱双贵找来钟佑蕾将8号保鲜库一层弯曲的钢管支柱两边各加固了一根钢管立柱,加固完后又发现东北角区域有一根立柱上部的主梁方管发生局部挠性变形,朱双贵未立即采取措施,安排钟佑蕾明天更换。
18时许,朱双贵指派王卜雅等8人进入8号库二层载重平台东北区域继续进行作业,包括朱双贵和原有3名员工(平云峰、许武生、平建胜)库内共有12人在二层平台作业。
20时13分许,8号库二层载重平台西南角突然塌陷,导致二层、三层整个分层平台连同平台上堆放的葡萄全部坍塌。其中张俊芳、张建平、平建胜3人安全逃出,其余9人被困。
事故直接原因
载重平台未按要求进行正规设计和施工,钢结构分层载重平台的支撑立柱及横梁承载力不能满足工况条件要求,货物堆放重量及作业人员身体重量远远超过钢结构分层载重平台支撑立柱及横梁的承载力,致使钢结构分层载重平台支撑立柱、主梁弯曲破坏,进而导致钢结构分层载重平台整体坍塌。
存在的主要问题
事故企业主要问题
1.山西彩凤农业开发有限公司钢结构载重平台建设项目未委托有相应资质的设计单位进行工程设计;未委托有相关施工资质的单位施工;企业主要负责人朱双贵盲目蛮干,钢结构分层载重平台承重量未经计算,未明确额定承重量;未设置钢结构分层载重平台承重限载标志;未经竣工验收合格擅自投入使用。
2.临时雇佣不具备相关资质的人员进行钢结构分层载重平台施工,且焊接质量不符合要求;该平台建设所用的钢管立柱、横梁等材质不符合国家标准要求。违反了《低压流体输送用焊接钢管》(GBT 3091-2015)4.1.1:DN40钢管壁厚标准值为2.75mm,实际使用的钢管壁厚为2.5mm。施工完成后未对钢结构工程进行竣工验收,施工质量处于失控状态。
3.企业主要负责人未依法履行安全生产责任,未组织建立安全管理机构、配备安全管理人员,未建立健全安全管理制度和操作规程,未对作业人员进行安全教育培训,未制定果蔬入库应急预案或处置方案,在不具备基本安全生产条件情况下,组织员工进库作业。事故企业安全管理严重缺失,且缺乏有效的监督管理。
4.企业对入库作业安全风险辨识不到位、管控措施不落实。特别是8号库二层载重平台已出现险情,朱双贵仍未意识到事故风险,继续冒险安排工人进入8号保鲜库二层进行作业。
党委政府和监管部门主要问题
1.永济市农业农村局
永济市农业农村局作为果蔬仓储行业管理和安全监管部门,永济市农业农村局未按照《中共永济市委办公室、永济市人民政府办公室关于印发<永济市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法>的通知》(永办字〔2021〕2号)第三十条第一项、第四项规定要求认真履行果业和农业工程、农业设施建设环节的安全管理工作职责。
2.永济市卿头镇党委政府
卿头镇党委政府组织农科站、城建办等职能部门安全检查时,发现该企业钢结构载重平台建设存在未经正规设计、施工等突出问题,未依法责令其停止施工。
3.永济市委市政府
落实地方党政领导干部安全生产责任不到位,安全生产专项整治三年行动走过场,风险隐患大排查大整治工作不扎实,督促企业整改隐患责任不落实、措施不到位。
事故调查报告共对14名相关责任人员提出问责和处理建议。其中,对山西彩凤农业开发有限公司实际控制人朱双贵、股东钟健康、股东李三铖等3人提出追究刑事责任建议;对永济市委常委、统战部部长、市委办主任、市政协党组副书记麻亚龙,永济市农业农村局党组书记、局长展红强等11名公职人员提出给予党内严重警告、政务警告、党内警告、诫勉、免职等处理建议。