员工在工作期间突发意外身故，
因公司为其购买了《团体意外伤害保险》，
家属向保险公司申请理赔却遭拒绝。
近日，
湖南省衡阳市南岳区人民法院审结一起意外伤害保险合同纠纷案件,
并结合双方过错及法律规定，
酌情判令保险公司支付保险金。
案情简介
2023年8月，某公司为其全体员工向被告某保险公司投保《团体意外伤害保险》：意外伤害身故保额30万元/人，意外伤害医疗保额3万元/人，保险期限一年。2023年12月，该公司员工（殁者）在工作期间突然倒地不起，送医后因颅内多发出血抢救无效死亡。
事件发生后，殁者家属向被告保险公司提交理赔申请，主张殁者系工作中遭受意外伤害导致死亡，要求保险公司按保险合同约定支付相应理赔金。但被告保险公司审核后，以殁者身故情形不符合保险合同约定的“意外伤害”责任范围为由，作出拒赔决定。双方协商无果，殁者家属遂诉至法院，要求被告保险公司履行保险合同义务。
法院审理
本案的争议焦点为殁者是否因意外伤害事故死亡。案涉《团体意外伤害保险》明确约定：“【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”本案中，原告已依约提交，初步证明殁者系非正常死亡，但被告保险公司主张，殁者本身有基础病，相关医疗资料无法说明死亡成因系意外事件。
法院认为，死亡原因需专业医学认定，现有证据仅描述殁者死亡现象，未明确死亡原因，既无法确认其死因属于意外，也无法排除意外情形。保险公司作为专业机构，接到报案后未核实殁者确切死因，未履行善良管理人注意义务，对死因无法查明存在过错；原告已提供全部相关证明，完成举证义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，法院酌情判令保险公司按50%比例支付保险金150000元。
法官提醒
民事诉讼中虽遵循“谁主张，谁举证”原则，但在特殊情况下，举证责任应作适当调整。本案中，殁者家属已尽其所能提交了全部相关证明材料，履行了法定举证责任，而保险公司作为专业保险机构，具备专业理赔能力和完善流程，在索赔人完成举证后，应承担反驳相关事实的举证责任，不能仅以“死因不明”为由消极拒赔。
来源：南岳法院
