河南漯河敬老院“12·2”火灾事故调查报告发布:老人卧床吸烟引燃可燃物致1人死亡,呼救7分钟工作人员未发现,7名公职人员被建议问责

大河报 2026-05-27 13:25

河南省漯河市应急管理局发布了《漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故调查报告》。

2025年12月2日,漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火灾,过火面积约3平方米,造成1人死亡,火灾直接经济损失12.73万元。

调查认定:漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故是一起因敬老院消防安全主体责任不落实,火源管控不到位,违规停用建筑消防设施,初期火灾应急处置不力,违法违规建设,属地党委政府和有关部门履职不到位导致的一般火灾责任事故。

事故发生经过

2025年12月2日4时16分,护工贺玉*进入407房间进行 夜间巡查检查,403房间老人常应臣同时进入房间,在房间查看 30 秒后离开,未发现异常;4时40分,402房间老人刘相*进入407 房间给胡保*翻身,4时42分离开房间,期间无异常;5时29 分55秒,407房间门口监控出现打火机打火声音;5时32分42 秒,再次有打火机打火声音;5时44分,从407房间向走廊冒出烟气;5时49分,407房间杨全*发现起火,并呼喊“着火 了”,胡保*被杨全根吵醒,发现杨全*身上和床铺上方起火,同时呼喊“救命”;5时52 分,四层其他房间老人陆续发现楼道有烟,常应*从楼梯间跑到一层呼叫敬老院工作人员,在一楼碰 见维修工赵永*,赵永*跑到四楼发现407房间起火,立即使用水盆和室内消火栓灭火,灭火时听见407房间有人呼救,进入房间将胡保*从床上抱出;6 时4分,赵永*向院长田*报告火情,田* 随后给副院长李付*、护理主管郎子*、护工张新*等人打电话,护工张新*赶到四楼,6时11分拨打119报警,并组织人员疏散。

事故原因

经调查询问、现场勘验、视频分析等,认定事故起火时间为2025年12月2日5时35分许,起火部位为407房间靠阳台床铺上方,起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6米至1.8米的范围内,事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等可燃物进而蔓延成灾。 老窝镇中心敬老院消防安全管理混乱,建筑自动消防设施停用、遮挡,导致火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统未发挥有效作用,火灾发现迟、报警晚、初期处置不力,是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

火灾蔓延和人员伤亡原因分析

1.入住均为失能人员,丧失自救逃生能力。死者杨全*和同房间居住的胡保*2人均为完全不能自理人员,长年卧床不起、行动不便,无逃生自救能力;康养投老窝镇分公司未在四层设置护理员等工作人员,火灾发生后,杨全*和胡保*2人呼救时间达7分钟左右,敬老院工作人员未能及时发现。

2.消防设施停用遮挡,初期报警控火失败。康养投老窝镇分公司将建筑设置的火灾自动报警系统以及消火栓泵、喷淋泵、稳压泵等建筑消防设施关闭,一些烟感报警器防尘罩未摘除,消防 设施处于断电停用状态,初期火灾未有效报警;洲航建设集团有限公司在装修施工期间将部分洒水喷头用胶带缠覆,装修完毕后 施工方和管理单位均未将胶带拆除,事故发生时,407房间3个洒水喷头,仅门口处洒水喷头因未被胶带缠覆动作,床铺上方的2个洒水喷头因胶带缠覆未动作,没有起到初期有效灭火作用。

3.人员消防意识淡薄,火灾发现晚报警迟。敬老院未组织员工和护理对象进行针对性培训演练,老人消防安全意识差,同楼层部分老人发现起火后,一直在楼道内观望,未及时报警或采取 自救措施。敬老院应急处置不及时,员工得知火情后,无人第一时间拨打报警电话,从发现火情到报警时间相差19分钟。

建议问责公职人员

对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监委处理。

来源:漯河市应急管理局、大河报