曾经，往返40公里，是成都东部新区芦葭镇72岁的冯大爷曾经最熟悉的一段路——每月一趟，只为开一次高血压、糖尿病的药，一趟下来几百块，舍不得花就硬扛着，已是长期卧床、需要人照料的“药罐子”。
而现在，同样的药，他在村卫生室就能取，报销之后每月自付只剩几十块。路，从40公里缩短到了家门口；人，也从被病拖住的患者，变成了在街坊间讲慢病防治的“宣传员”。
这段路的缩短，背后是成都东部新区一场持续多年的改革——“上工计划”。取“上工治未病”之意，新区围绕高血压、糖尿病、慢阻肺三类最常见也最磨人的慢性病，从基层网底、数字筛查、医产融合、长效机制四个方向同时发力，织出一张“防筛诊治管康”全周期服务网。
药就在村里配，钱能就近报
慢病管理最先要解决的，是群众“往哪儿看病、去哪儿拿药”的问题。新区把服务重心下沉到镇村，建成“市区中心+区镇分中心+镇村团队”的垂直体系，推行镇村卫生一体化管理,打通慢病诊疗、随访、配药全链条。基层医务人员也不再是“单打独斗”——新区按病种组建专家团队，常态化开展线上培训和实操考核，把一批基层医生纳入镇级慢病专业队伍。
村卫生室的药品目录从原来的品类扩容至120余种，医保结算也开到了村一级。这意味着轻症高血压患者一个月的用药自付最低不到1元——这正是冯大爷这样的患者能在家门口“报得了、拿得起”药的关键。
为了让基层医生愿意干、干得好，新区还在基本公卫经费里单列了慢病管理奖励资金，把改革红利向一线倾斜，医务人员也从过去被动随访，变成主动上门管理。
5分钟初筛，把病挡在发病之前
解决了“有没有药”，下一步是“早不早发现”。在新区政府主导下，充分发挥村（居）公共卫生委员会的组织优势，推行“网格普筛+门诊哨点”双轨模式，联合三甲医院专家，把复杂的诊疗流程简化成一张5分钟慢病联合初筛清单，村医用便携设备就能完成心脑血管、血糖等关键指标筛查。
目前，新区已完成三类重点慢病筛查34.5万人次，排查出高风险人群10.1万人次，确诊轻症及无症状患者3.3万人，为2.9万名群众建立了健康台账，规范转诊9000余人次。
在此基础上，新区联动华西医院、市三医院建成远程心电、房颤诊疗中心，推行“基层检查、上级诊断”，已服务群众超7万人次；联合四川大学开发的“慢关照”APP，给医患两端提供了30余项掌上服务；联动成都体育学院建设区级运动康复中心，运用AI模型为患者开出个性化运动处方7532份，配合减重诊疗和营养宣教,让筛查、评估、诊疗、运动、营养、康复形成闭环。
科研团队和企业，也在给基层“造工具”
前面这些看似普通的服务能落地,背后是新区在医工研产协同上的持续投入。依托天府锦城实验室（未来医学城），以慢性病防治场景为科创提供实践平台和数据支撑，积累30余万条人群健康数据及超100万张医学影像图像，联动24支科研团队和23家医疗科创企业，孵化出32项专利、19款实用医疗产品。
比如电子科技大学团队研发的远程“掌上超声”设备,已经历一线实践迭代并进入国际市场;康复机器人、虚拟步态康复设备等原本高端的技术,也在引入国际企业技术后逐步实现国产化、下沉到基层。这条“临床提需求、科研攻难题、企业促落地”的链条，正在让民生服务和产业发展互相反哺。
数字之外，是实打实的改变
制度上的配套也在跟进：门诊特殊疾病认定流程更简化，基层办理点更多，慢病常用药目录进一步扩容。
这些改变，最终落在两本“账”上。一本是经济账：2025年高血压、糖尿病、慢阻肺三类慢病的次均住院费用，最高降幅达28.8%。另一本是健康账：2026年上半年，慢病患者血压控制率、糖化血红蛋白达标率分别提升16.7%、16.6%，慢阻肺急性加重发生率下降28.5%。两本账背后，是基层能力的同步生长——实施“1+6+30”强基工程，落地新技术70余项，建成胸痛、卒中救治网络，三类慢病基层门诊量增幅均超120%，基层医疗机构诊疗人次占比提升至81.1%，“小病在基层、大病才转诊”的分级诊疗格局，正在从愿景变成日常。
对冯大爷来说，这些数字或许都太远，他能感知到的，不过是取药的路近了，看病的钱少了。但正是这一个个“近了”“少了”，串联起了一座新区对“上工治未病”最朴素也最扎实的践行——让慢病管理，从治疗一个人，走向守护一群人。
红星新闻记者 江涛 张仑