学生课间活动时意外受伤致残，保险公司只愿意就医疗费用部分予以理赔，并以受伤当时未达行业评定标准、“约定仅按保额10%比例赔付”等理由，拒绝赔付或拒绝全额赔付伤残费用……近日，广西高院公布了这起保险合同纠纷案件。
河池市宜州区人民法院审理认为，投保单已明确意外残疾保额限额为8万元，在比例赔付约定无效、行标不予适用的情况下，原告主张在保额限额内全额赔付8万元伤残保险金，合法有据，法院依法予以支持。最终，法院一审判决保险公司赔付原告伤残保险金8万元、鉴定费1700元。
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2019年，陆某为河池市宜州区某中学学生，在课间活动时意外受伤，造成左侧肱骨内上髁骨折伴骨骺分离，先后多次住院手术治疗。事发后，家属向保险公司申请理赔并诉至法院。
因事发时陆某未满18周岁，受未成年人骨骼发育特点及鉴定条件限制，鉴定机构无法对其伤残等级作出评定。当年，法院支持了医疗费理赔诉求，但残疾赔偿部分未能处理。
2024年，陆某年满18周岁后，依法委托司法鉴定进行伤残评定，鉴定意见明确：其伤情与2019年校园外伤存在完全因果关系，构成十级伤残。拿到鉴定意见后，陆某家属再次向保险公司主张伤残保险金，要求按保险合同约定的意外伤残保额限额赔付8万元，并承担1700元鉴定费。双方协商无果，再次对簿公堂。
庭审过程中，保险公司辩称，伤残评定应适用保险行业标准（行标），陆某受伤当时未达行标伤残标准。即便构成伤残，按条款约定十级伤残仅按保额10%比例赔付，仅同意赔付8257.4元。
法院审理查明，2019年9月，陆某母亲为其投保学生意外伤害保险，保险期限自2019年9月1日至2020年9月1日，投保单载明初中阶段意外身故、残疾保额限额为8万元。但投保过程中，投保人未签字捺印，保险公司未向投保人送达完整保险条款及《人身保险伤残评定标准（行标）》，也未就“适用行标评残、按等级比例赔付”等免责内容进行提示和明确说明。
在保险合同未明确告知的情况下，应当适用行业标准（行标）还是国家标准（国标）评定伤残并计算理赔？法院明确，保险合同遵循“有约定从约定，无约定从法定”原则。保险公司若主张适用行标评残、按比例赔付，必须在合同中明确约定并向投保人尽到提示和明确说明义务；未约定或未充分告知的，应当适用国标评定伤残。本案中，保险公司未能举证证明已向投保人送达行标文本、告知评残规则及比例赔付内容，相关条款未生效，对投保人无约束力。陆某的伤残鉴定适用国标作出的十级伤残结论，合法有效，应予采信。
理赔金额如何确定？《保险法》明确规定，免除保险人责任的格式条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，“十级伤残按10%比例赔付”属于典型的免责减责条款，因保险公司未尽告知义务，该约定无效。
法院审理认为，投保单已明确意外残疾保额限额为8万元，在比例赔付约定无效、行标不予适用的情况下，陆某主张在保额限额内全额赔付8万元伤残保险金，合法有据，依法予以支持。关于1700元鉴定费，是为查明保险事故性质、确定伤残等级及损失程度支出的必要合理费用，应由保险人承担，法院一并予以支持。
最终，法院作出上述判决。双方均服判息诉，判决已生效。
红星新闻记者 袁伟
编辑 郭宇 审核 任志江
