客户没申请，保险公司却主动多赔了一笔，这样的情况你听说过吗？2025年底，罗先生在作业中意外身故，家属向平安提交身故理赔申请后，审核人员在翻阅病历时发现，罗先生住院期间的情况，还符合保单中特定轻度重疾的赔付条件——而这一条，家属没有申请，也并不知道。
在保险行业，理赔通常是“不申请不赔”。这起个案里，平安把主动权交到了客户一边。
理赔员逐页翻病历，找出家属漏掉的保障
2021年，从事机械制造的罗先生投保了兼顾寿险与意外的保障方案。2025年底意外重伤入院后，家属向平安求助，对接的保险代理人第一时间赶到医院，全程跟进事件进展；罗先生不幸治疗无效身故后，代理人持续协助整理材料、提交理赔申请。
收到身故理赔申请后，审核人员没有止步于申请载明的范围，而是逐页翻阅全套住院病历，逐项对照条款约定。核查发现，罗先生住院期间的状态，完全符合特定轻度重疾的赔付标准。工作人员随即向家属说明相关约定，同步完成责任核定，最终所有符合约定的保障责任全部落地。
个案背后，是理赔逻辑的变化
这起个案并非偶然。平安理赔表示，这种主动核查权益的处理逻辑，将纳入日常理赔作业的常规校验环节——今后进入审核流程的案件，都会对照保单载明的全部责任，逐一匹配诊疗记录与事件经过，不再以客户提交的申请内容作为审核的唯一边界。
保险条款复杂，普通家庭难以逐字核对，权益容易在不知不觉中流失，这正是理赔环节长期存在的“信息差”。平安把核查责任前置的做法能否成为行业常态，仍待观察。
红星新闻记者 田园
编辑 李星龙
